Form Pengajuan BPJS
URC JKN Bengkulu
Pastikan data sesuai KTP/KK. NIK & KK wajib 16 digit angka.
🧾 Identitas Pasien
Nama
Nama wajib diisi.
No NIK (16 digit)
NIK harus 16 digit angka.
No KK (16 digit)
No KK harus 16 digit angka.
Umur
Umur wajib diisi.
Masukkan No HP aktif
No HP tidak valid.
Diagnosa Penyakit
Diagnosa wajib diisi.
Puskesmas terdekat
Puskesmas wajib diisi.
📎 Upload Berkas Pendukung
Berkas pendukung:
KTP
KK
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
Surat Rawat Inap
Catatan:
Upload foto yang jelas terbaca (JPG/PNG).
Tambahkan Foto Berkas
Pilih dari galeri atau ambil langsung dari kamera
📷 Kamera
🖼️ Galeri
Minimal upload 1 foto berkas pendukung.
Reset
Kirim
Sedang mengirim pengajuan...
Mohon tunggu, jangan tutup halaman.